Formularze RODO i Świadomej Zgody

Formularze Świadomej Zgody i RODO

Ostatnia aktualizacja: 11/10/2025

Świadoma Zgoda

Poprzez podpisanie i złożenie niniejszego dokumentu, wnioskuję o świadczenie usług przez Massive Bio. Wyrażam zgodę na świadczenie przeze mnie usług przez Massive Bio oraz, w razie potrzeby, na udostępnienie tych usług mojemu świadczeniodawcy opieki zdrowotnej. Potwierdzam, że mój podpis elektroniczny skutkuje zawarciem prawnie wiążącej umowy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa stanowego, federalnego i lokalnego, w miejscu świadczenia usług.

Do Profesjonalistów Opieki Zdrowotnej:

Rozumiem, że wypełnienie i podpisanie tego formularza upoważnia Państwa do przekazania kopii wszystkich moich dokumentacji medycznej, w tym pełnej dokumentacji lekarza rodzinnego (informacje o lekach, alergiach, szczepieniach, wcześniejszych chorobach i wynikach badań), wypisów szpitalnych, listów z wizyt, skierowań oraz wszelkich dokumentów szpitalnych związanych z moją diagnozą nowotworu, firmie Massive Bio w celu zapewnienia ciągłości opieki oraz dopasowania do badań klinicznych.

Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie dane osobowe użyte lub ujawnione w ramach niniejszej umowy mogą podlegać dalszemu przetwarzaniu przez odbiorcę. Całe takie przetwarzanie pozostaje zgodne z postanowieniami i ochroną RODO (GDPR), które wymagają, aby moje dane były nadal przetwarzane w sposób legalny, rzetelny i przejrzysty, zapewniając ich bezpieczeństwo i poufność. Odbiorca tych informacji jest również zobowiązany zgodnie z RODO do przestrzegania tych standardów ochrony danych.

Okres obowiązywania upoważnienia:

Niniejsze upoważnienie dla firmy Massive Bio do uzyskiwania i przetwarzania mojej dokumentacji medycznej opiera się na mojej wyraźnej zgodzie zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a RODO (GDPR). Upoważnienie pozostaje ważne przez dziesięć (10) lat lub do momentu, gdy cel przetwarzania danych zostanie osiągnięty, chyba że dłuższy okres przechowywania jest prawnie wymagany w przypadku zanonimizowanych danych badawczych. Mam prawo w każdej chwili wycofać swoją zgodę, składając pisemne zawiadomienie do firmy Massive Bio; wycofanie zgody wstrzymuje nowe przetwarzanie danych umożliwiających identyfikację, ale nie wpływa na przetwarzanie danych już przeprowadzone.

Dane wrażliwe:

Informacje ujawnione i wykorzystywane w ramach tych usług mogą obejmować wrażliwe kategorie danych, takie jak: dokumentacja dotycząca zdrowia psychicznego / notatki z psychoterapii; nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych; HIV lub AIDS; choroby przenoszone drogą płciową; oraz wyniki badań genetycznych. Przetwarzanie tych danych wymaga mojej wyraźnej zgody zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a RODO (GDPR).

Wykorzystanie danych i odbiorcy:

Wnioskuję, aby firma Massive Bio otrzymała kopie mojej dokumentacji medycznej zgodnie z moimi prawami jako osoby, której dane dotyczą, wynikającymi z RODO (GDPR). Rozumiem, że przekazanie to podlega politykom przetwarzania danych i procedurom uzyskiwania zgody stosowanym przez organizację udostępniającą dane, i oczekuję, że zostanie zrealizowane w ciągu 30 dni kalendarzowych od daty złożenia niniejszego wniosku.

Następujące osoby lub podmioty mogą otrzymać informacje zgromadzone na mój temat:

• Członkowie zespołu Massive Bio w celu prawidłowego świadczenia usług
• Partnerzy, dostawcy, podwykonawcy Massive Bio, dostawcy sekwencjonowania następnej generacji, organizacje badań kontraktowych, firmy farmaceutyczne, diagnostyczne, zajmujące się rzeczywistymi danymi medycznymi oraz dane firmy, zgodnie z Umowami o Współpracy Biznesowej lub równoważnymi kontraktami
• Ośrodki badań klinicznych

Anonimizacja danych i wykorzystanie komercyjne:

Dane zanonimizowane i zagregowane mogą być wykorzystywane do celów komercyjnych, akademickich lub regulacyjnych opartych na rzeczywistych danych medycznych w celu ulepszenia dopasowania do badań klinicznych, diagnostyki, terapii oraz trenowania algorytmów. Takie zanonimizowane dane nie podlegają już przepisom o ochronie danych osobowych.

Transgraniczne przekazywanie danych:

Dane osobowe zbierane w UE/EOG mogą być przekazywane do naszych biur w Stanach Zjednoczonych. Transfery te opierają się na Standardowych Klauzulach Umownych (Standard Contractual Clauses) lub innych uznanych mechanizmach zapewniających równoważną ochronę danych.

Wycofanie zgody:

Moja zgoda jest dobrowolna i mogę odmówić jej udzielenia bez wpływu na możliwość otrzymania leczenia, płatności lub świadczeń od mojego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej. Mogę w każdej chwili wycofać swoją zgodę, składając pisemny lub elektroniczny wniosek na adres [email protected]. Wycofanie zgody staje się skuteczne w ciągu 30 dni od jego potwierdzenia i wstrzymuje nowe przetwarzanie danych umożliwiających identyfikację; dane już zanonimizowane lub wymagane do zachowania integralności prawnej lub naukowej mogą nadal być wykorzystywane.

Klauzula arbitrażowa:

Niniejsza zgoda podlega prawu Stanów Zjednoczonych oraz stanu Delaware. Wszelkie spory będą rozstrzygane poprzez wiążący arbitraż w Nowym Jorku, Stany Zjednoczone. Niniejsze postanowienia nie ograniczają obowiązkowych praw osób, których dane dotyczą, ani dostępu do organów nadzorczych w UE.

Dane kontaktowe:

Inspektor Ochrony Danych: Cagatay Culcuoglu

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Telefon: +1-844-627-7246 (dzwoniąc z zagranicy: wybierz +1 lub skontaktuj się pod adresem [email protected])

Faks: +1-844-742-8837

Ujawnienie wsparcia sponsora:

W niektórych sytuacjach sponsor badania klinicznego (na przykład firma farmaceutyczna lub biotechnologiczna) może udzielić wsparcia finansowego firmie Massive Bio, Inc., aby pokryć określone usługi concierge, nawigacji lub koordynacji „ostatniej mili”, które wspierają Ciebie i/lub Twojego lekarza prowadzącego po podjęciu decyzji o uczestnictwie w konkretnym kwalifikującym się badaniu.

Wsparcie finansowe jest przekazywane bezpośrednio firmie Massive Bio w celu umożliwienia świadczenia tych usług logistycznych i administracyjnych. Nie wpływa ono na Twoje prawa, koszty opieki ani kwalifikowalność do jakiegokolwiek badania klinicznego.

Firma Massive Bio pozostaje niezależną organizacją, a Twój lekarz prowadzący zachowuje pełną odpowiedzialność kliniczną oraz władzę decyzyjną. Usługi te są świadczone wyłącznie w celu ułatwienia dostępu, koordynacji i komunikacji związanej z uczestnictwem w badaniu klinicznym.

Poprzez podpisanie niniejszego dokumentu upoważniam mojego świadczeniodawcę opieki zdrowotnej do ujawnienia moich chronionych informacji medycznych firmie Massive Bio oraz jej podwykonawcom w celu analizy kwalifikowalności do badań klinicznych, oceny opcji diagnostycznych oraz optymalizacji terapii.