Formulário de Autorização PIPEDA e Consentimento Informado
Formularze Świadomej Zgody i PIPEDA
Ostatnia aktualizacja: 11/10/2025
Świadoma Zgoda
AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO E DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÕES PESSOAIS DE SAÚDE
Ao assinar o presente documento, solicito e autorizo que a Massive Bio Inc. (“Massive Bio”) me preste os Serviços e, quando necessário, os disponibilize ao meu prestador de cuidados de saúde. A minha assinatura eletrónica constitui um acordo juridicamente vinculativo nos termos da legislação canadiana aplicável. Confirmo que atingi a idade legal de maioridade na província ou território onde recebo cuidados de saúde.
Informação a Divulgar e Utilizar
Autorizo os meus prestadores de cuidados de saúde e as respetivas instituições a divulgarem todos os registos necessários para que a Massive Bio possa executar os seus Serviços, incluindo informações relevantes para o meu diagnóstico, tratamento e histórico clínico.
Isto pode incluir, conforme aplicável:
• Sumários de alta hospitalar, notas de consulta e histórico de tratamento;
- Resultados laboratoriais e de anatomia patológica (incluindo testes genéticos ou genómicos);
- Exames de radiologia e de imagiologia diagnóstica (raios-X, TAC ou RM);
- Registos de medicação e de procedimentos, relatórios operatórios ou cirúrgicos e documentação associada
Informação Sensível: Estes registos podem incluir informações relativas a tratamento de saúde mental, tratamento de perturbações por uso de substâncias, estado serológico de VIH/SIDA, doenças sexualmente transmissíveis ou resultados de testes genéticos. Autorizo expressamente a divulgação dessas informações à Massive Bio para os fins descritos na presente autorização.
Finalidade da Divulgação
As informações acima descritas serão utilizadas e divulgadas pela Massive Bio e pelos seus subcontratantes devidamente autorizados para os seguintes fins:
- Analisar a elegibilidade para ensaios clínicos e os resultados de testes de biomarcadores;
• Prestar serviços de correspondência diagnóstica e terapêutica;
• Coordenar a navegação nos ensaios, o agendamento de consultas e as comunicações com os meus prestadores de
cuidados de saúde.
Autorização Voluntária
- A presente autorização é voluntária. A recusa em assinar não afetará o meu tratamento, pagamento ou elegibilidade para benefícios de saúde.
- Massive Bio poderá comunicar-se com os meus prestadores de cuidados de saúde para recolher dados médicos, verificar resultados de testes de biomarcadores e coordenar atividades relacionadas com ensaios clínicos em meu nome.
Direito de Retirar o Consentimento
Posso revogar a presente autorização a qualquer momento, mediante notificação por escrito à Massive Bio, através do endereço [email protected]. A revogação produz efeitos no prazo de 30 dias após a sua confirmação e interrompe o tratamento de novos dados identificáveis. As informações já utilizadas ou divulgadas poderão continuar a ser conservadas conforme exigido por lei ou para garantir a integridade dos dados.
Comunicação e Medidas de Segurança
A Massive Bio poderá utilizar métodos de comunicação seguros — incluindo correio eletrónico encriptado, portais de paciente e sistemas seguros de transferência de ficheiros — para garantir a confidencialidade das informações pessoais de saúde.
A Massive Bio atua em conformidade com a Lei de Proteção de Informações Pessoais e Documentos Eletrónicos (PIPEDA) e com as leis provinciais aplicáveis relativas à gestão e proteção das informações de saúde.
Destinatários das Informações
- Membros da equipa e agentes da Massive Bio que executam os Serviços autorizados por este formulário,
- Fornecedores e subcontratantes (por exemplo, laboratórios, instalações de testes genómicos, organizações de investigação contratadas, empresas farmacêuticas ou de diagnóstico e parceiros de dados do mundo real)
- Centros e investigadores de ensaios clínicos envolvidos em atividades de triagem ou coordenação.
Aviso de Isenção de Responsabilidade e Limitações dos Serviços
A Massive Bio não é um prestador de cuidados de saúde e não exerce a medicina. Os relatórios emitidos têm finalidade exclusivamente educativa e informativa. Todas as decisões relativas ao tratamento são da exclusiva responsabilidade do seu médico assistente. A Massive Bio não é responsável por quaisquer resultados clínicos decorrentes dessas decisões.
Aviso sobre a Inscrição em Ensaios Clínicos: A participação em ensaios clínicos é determinada exclusivamente pelo patrocinador ou pelo investigador responsável do ensaio. A Massive Bio presta apoio na correspondência de elegibilidade e na navegação do processo, mas não controla a inscrição nem garante a aceitação do participante.
Análises Proprietárias e Confidenciais: As análises e relatórios da Massive Bio baseiam-se em algoritmos proprietários e na contribuição de especialistas. As fontes de dados específicas e os colaboradores são confidenciais e não são divulgados publicamente.
Conservação e Utilização das Informações
A Massive Bio poderá conservar e utilizar informações anonimizadas e agregadas após a prestação dos Serviços, com o objetivo de apoiar a investigação, a análise de dados do mundo real e o aperfeiçoamento dos seus produtos. Os dados anonimizados não estão sujeitos à Lei PIPEDA.Esta autorização mantém-se válida por dez (10) anos a contar da data da assinatura, salvo revogação anterior por escrito. Os dados serão armazenados no Canadá, sempre que tal seja exigido pela lei aplicável.
Divulgação de Apoio de Patrocinadores
Em determinados casos, um patrocinador de ensaio clínico (por exemplo, uma empresa farmacêutica) poderá fornecer apoio financeiro à Massive Bio para cobrir serviços de concierge, navegação ou coordenação final prestados a si e/ou ao seu médico assistente, após a decisão de participar num ensaio clínico elegível. Esse apoio é pago diretamente à Massive Bio e não afeta os seus direitos, o custo dos cuidados de saúde nem a elegibilidade para qualquer ensaio clínico. A Massive Bio mantém-se totalmente independente, e o seu médico assistente conserva a autoridade clínica plena sobre todas as decisões relativas ao seu tratamento.
Direitos do Paciente e Informações de Contacto
Tem o direito de aceder, retificar e retirar as suas informações pessoais em conformidade com a Lei PIPEDA.
Para quaisquer questões ou pedidos, contacte:
Responsável pela Conformidade de Dados: Cagatay M. Culcuoglu
E-mail: [email protected]
Telefone: +1-844-627-7246 Fax: +1-844-742-883
Consentimento do Paciente (Assinatura)
Autorizo o meu prestador de cuidados de saúde a divulgar as minhas informações pessoais de saúde à Massive Bio e aos seus subcontratantes, para os fins acima descritos, incluindo a análise de elegibilidade para ensaios clínicos, as opções de diagnóstico e a otimização terapêutica.