Modulo di Autorizzazione PIPEDA e Consenso Informato
Moduli di Consenso Informato e PIPEDA
Ultimo aggiornamento: 11/10/2025
Consenso Informato
AUTORIZZAZIONE ALL’USO E ALLA DIVULGAZIONE DI INFORMAZIONI SANITARIE PERSONALI
Firmando il presente documento, richiedo e autorizzo Massive Bio Inc. (“Massive Bio”) a fornire i Servizi a me stesso e, se necessario, al mio professionista sanitario. La mia firma elettronica costituisce un accordo legalmente vincolante ai sensi della normativa canadese vigente. Confermo di aver raggiunto la maggiore età nella provincia o territorio in cui ricevo i servizi sanitari.
Informazioni da Rilasciare e Utilizzare
Autorizzo i miei professionisti e strutture sanitarie a rilasciare tutti i documenti necessari affinché Massive Bio possa fornire i propri Servizi, inclusi dati rilevanti relativi a diagnosi, trattamento e storia medica.
Tali informazioni possono comprendere, se applicabile:
• Sintesidelle dimissioni ospedaliere, note di consulto e storia dei trattamenti
• Risultati di laboratorio e patologia (inclusi test genetici o genomici)
• Radiologia e immagini diagnostiche (raggi X, TAC o risonanze magnetiche)
• Registri di farmaci e procedure, referti operatori o chirurgici e documentazione correlata
Informazioni Sensibili: Tali documenti possono includere informazioni relative a trattamenti per la salute mentale, trattamenti per disturbi da uso di sostanze, stato HIV/AIDS, malattie sessualmente trasmissibili o risultati di test genetici.
Autorizzo specificamente il rilascio di tali informazioni a Massive Bio per le finalità indicate nella presente autorizzazione.
Finalità della Divulgazione
Le informazioni sopra descritte saranno utilizzate e divulgate da Massive Bio e dai suoi subappaltatori autorizzati per:
• Analizzare l’idoneità agli studi clinici e i risultati dei test sui biomarcatori;;
• Fornire servizi di abbinamento diagnostico e terapeutico;
• Coordinare la navigazione negli studi clinici, gli appuntamenti e le comunicazioni con i miei professionisti sanitari.
Autorizzazione Volontaria
- La presente autorizzazione è volontaria. Il rifiuto di firmare non influirà sul mio trattamento, pagamento o idoneità ai benefici sanitari.
- Massive Bio può comunicare con i miei professionisti sanitari per raccogliere dati medici, verificare i test sui biomarcatori e coordinare le attività correlate agli studi clinici per mio conto.
Diritto di Revoca del Consenso
Posso revocare questa autorizzazione in qualsiasi momento notificando per iscritto a Massive Bio all’indirizzo [email protected]. La revoca diventa efficace entro 30 giorni dalla conferma di ricezione e interrompe il trattamento di nuove informazioni identificabili. Le informazioni già utilizzate o divulgate possono continuare a essere conservate come richiesto dalla legge o per garantire l’integrità dei dati.
Comunicazioni e Misure di Sicurezza
Massive Bio può utilizzare metodi di comunicazione sicuri, tra cui email criptate, portali paziente e sistemi di trasferimento sicuro dei file, per garantire la riservatezza delle informazioni sanitarie personali. Massive Bio si conforma alla Personal Information Protection and Electronic Documents Act (PIPEDA) e alle leggi provinciali applicabili relative alla custodia delle informazioni sanitarie.
Destinatari delle Informazioni
- Personale e agenti di Massive Bio che forniscono i Servizi consentiti dal presente modulo;
- Fornitori e subappaltatori (es. laboratori, strutture per test genomici, organizzazioni di ricerca a contratto, aziende farmaceutiche o diagnostiche, partner di dati real-world);
- Centri e sperimentatori clinici coinvolti nelle attività di screening o coordinamento
Avvertenze e Limitazioni dei Servizi
Massive Bio non è un fornitore di servizi sanitari e non esercita la medicina. I suoi report hanno esclusivamente finalità educative e informative. Tutte le decisioni di trattamento sono prese unicamente dal medico curante. Massive Bio non è responsabile per gli esiti clinici derivanti da tali decisioni.
Avvertenza sulla partecipazione agli studi clinici: la partecipazione a uno studio clinico è determinata esclusivamente dallo sponsor o dall’investigatore dello studio. Massive Bio supporta l’abbinamento e la navigazione, ma non controlla l’iscrizione né garantisce l’accettazione.
Analisi Proprietarie e Riservate: Le fonti dei dati e i contributori specifici sono confidenziali e non divulgati pubblicamente.
Conservazione e Utilizzo delle Informazioni
Massive Bio può conservare e utilizzare informazioni anonimizzate e aggregate dopo la fornitura dei Servizi per supportare la ricerca, l’analisi di evidenze real-world e il miglioramento dei prodotti. I dati anonimizzati non sono soggetti a PIPEDA.
La presente autorizzazione resta valida per dieci (10) anni dalla data di firma, salvo revoca anticipata. I dati saranno conservati all’interno del Canada ove richiesto dalla legge.
Divulgazione del Supporto dello Sponsor
In alcuni casi, uno sponsor di studi clinici (ad esempio un’azienda farmaceutica) può fornire supporto finanziario a Massive Bio per coprire servizi di concierge, navigazione o coordinamento finale per te e/o il tuo medico curante, una volta presa la decisione di partecipare a uno studio idoneo.Tale supporto è pagato direttamente a Massive Bio e non influisce sui tuoi diritti, sul costo della tua assistenza né sulla tua idoneità a partecipare a uno studio. Massive Bio rimane indipendente, e il tuo medico mantiene piena autorità decisionale clinica.
Diritti del Paziente e Informazioni di Contatto
Hai il diritto di accedere, correggere e revocare le tue informazioni personali in conformità alla PIPEDA.
Per domande o richieste, contattare:
Responsabile della Conformità dei Dati: Cagatay M. Culcuoglu
Email: [email protected]
Telefono: +1-844-627-7246 Fax: +1-844-742-8837
Consenso del Paziente (Firma)
Autorizzo il mio medico curante a divulgare le mie informazioni sanitarie personali a Massive Bio e ai suoi subappaltatori per le finalità sopra indicate, inclusi l’analisi di idoneità agli studi clinici, le opzioni diagnostiche e l’ottimizzazione terapeutica.