טופס אישור PIPEDA והסכמה מדעת
טפסי הסכמה מדעת ו-PIPEDA
עדכון אחרון: 11/10/2025
הסכמה מדעת
אישור לשימוש ולגילוי של מידע בריאותי אישי
בחתימתי על מסמך זה, אני מבקש ומאשר לחברת Massive Bio Inc. ("Massive Bio") לספק לי ולנותן שירותי הבריאות שלי את השירותים הנדרשים. החתימה האלקטרונית שלי מהווה הסכם מחייב מבחינה משפטית בהתאם לחוקי קנדה החלים. אני מאשר שהגעתי לגיל הבגרות בפרובינציה או באזור שבו אני מקבל שירותי בריאות..
מידע לשחרור ולשימוש
אני מאשר לספקי שירותי הבריאות שלי ולמוסדות הרפואיים לשחרר את כל הרשומות הדרושות כדי שחברת Massive Bio תוכל לספק את שירותיה, לרבות מידע הרלוונטי לאבחנה, לטיפול ולהיסטוריה הרפואית שלי.
זה עשוי לכלול, לפי הצורך:
- סיכומי שחרור מבית חולים, הערות ייעוץ והיסטוריית טיפול
- תוצאות מעבדה ופתולוגיה (כולל בדיקות גנטיות או גנומיות)
- דימות רדיולוגי ואבחוני (צילומי רנטגן, CT או MRI)
- רשומות תרופות ונהלים, דוחות ניתוחיים או כירורגיים ותיעוד נלווה
מידע רגיש:
רשומות אלה עשויות לכלול מידע על טיפול בבריאות הנפש, טיפול בהפרעות שימוש בחומרים, מצב של HIV/AIDS, מחלות המועברות במגע מיני, או תוצאות של בדיקות גנטיות. אני מאשר במפורש את שחרור מידע זה לחברת Massive Bio למטרות המתוארות באישור זה.
מטרת הגילוי
המידע המתואר לעיל ישמש וייחשף על ידי חברת Massive Bio וקבלני המשנה המורשים שלה לצורך:
- ניתוח זכאות לניסויים קליניים ותוצאות בדיקות ביומרקרים;
- מתן שירותי התאמה אבחנתית וטיפולית;
- תיאום ניווט בניסוי, פגישות ותקשורת עם ספקי שירותי הבריאות שלי..
Voluntary Authorizationאישור מרצון
- אישור זה הוא מרצוני החופשי. סירוב לחתום לא ישפיע על הטיפול שלי, על התשלום או על זכאותי להטבות בריאות.
- חברת Massive Bio רשאית לתקשר עם ספקי שירותי הבריאות שלי כדי לאסוף נתונים רפואיים, לאמת בדיקות ביומרקרים ולתאם פעילויות הקשורות לניסוי בשמי.
זכות לבטל את ההסכמה
אני רשאי לבטל אישור זה בכל עת על ידי הודעה בכתב לחברת Massive Bio בכתובת [email protected]
. הביטול ייכנס לתוקף תוך 30 יום ממועד האישור ויעצור את עיבוד המידע המזהה החדש. מידע שכבר נעשה בו שימוש או נחשף עשוי להישמר כנדרש על פי חוק או לצורך שלמות הנתונים.
תקשורת ואמצעי הגנה
חברת Massive Bio עשויה להשתמש באמצעי תקשורת מאובטחים—כולל דואר אלקטרוני מוצפן, פורטלי מטופלים ומערכות העברת קבצים מאובטחות—כדי להבטיח את סודיות המידע הבריאותי האישי שלך. Massive Bio פועלת בהתאם לחוק הגנת המידע האישי והמסמכים האלקטרוניים (PIPEDA) ולחוקים המחוזיים הרלוונטיים המסדירים את שמירת המידע הבריאותי.
מקבלי המידע
- עובדי Massive Bio ונציגיה המבצעים שירותים המורשים לפי טופס זה
- ספקים וקבלני משנה (כגון מעבדות, מתקני בדיקות גנומיות, ארגוני מחקר קליני, חברות תרופות או אבחון, ושותפי נתוני עולם אמיתי)
- אתרי ניסויים קליניים וחוקרים המעורבים בסינון או בתיאום פעילויות.
כתב ויתור ומגבלות השירותים
Massive Bio אינה ספקית שירותי בריאות ואינה עוסקת ברפואה. הדוחות שלה מיועדים למטרות חינוכיות ומידעיות בלבד. כל החלטות הטיפול מתקבלות אך ורק על ידי הרופא המטפל שלך. Massive Bio אינה אחראית לתוצאות קליניות הנובעות מהחלטות אלה.
כתב ויתור על הרשמה לניסוי: ההשתתפות בניסויים קליניים נקבעת רק על ידי נותן החסות לניסוי או החוקר הראשי. Massive Bio מספקת תמיכה בהתאמה ובניווט אך אינה שולטת בהרשמה או מבטיחה קבלה.
אנליטיקה קניינית וסודית: הניתוחים והדוחות של Massive Bio משתמשים באלגוריתמים קנייניים ובידע מומחים. מקורות הנתונים והגורמים התורמים הספציפיים הם חסויים ואינם נחשפים לציבור.
שמירה ושימוש במידע
Massive Bio רשאית לשמור ולהשתמש במידע אנונימי ומצטבר לאחר מתן השירותים כדי לתמוך במחקר, בניתוח נתוני עולם אמיתי ובשיפור המוצרים. מידע אנונימי אינו כפוף ל-PIPEDA. אישור זה נותר בתוקף למשך עשר (10) שנים ממועד החתימה אלא אם יבוטל מוקדם יותר. הנתונים יישמרו בקנדה כאשר הדבר נדרש על פי חוק.
גילוי תמיכת נותן חסות
במקרים מסוימים, נותן חסות לניסוי קליני (למשל חברת תרופות) עשוי לספק תמיכה כספית לחברת Massive Bio כדי לכסות שירותי קונסיירז', ניווט או תיאום סופי עבורך ו/או עבור הרופא המטפל שלך לאחר שהתקבלה החלטה להשתתף בניסוי מתאים. תמיכה זו משולמת ישירות לחברת Massive Bio ואינה משפיעה על זכויותיך, על עלות הטיפול שלך או על זכאותך להשתתף בכל ניסוי. Massive Bio נותרת עצמאית, והרופא שלך שומר על מלוא הסמכות לקבל החלטות קליניות.
זכויות המטופל ופרטי קשר
יש לך זכות לגשת, לתקן ולבטל את המידע האישי שלך בהתאם לחוק הגנת המידע האישי והמסמכים האלקטרוניים (PIPEDA). לשאלות או בקשות ניתן ליצור קשר עם:
קצין תאימות נתונים: Cagatay M. Culcuoglu
דוא"ל: [email protected]
טלפון: +1-844-627-7246 פקס: +1-844-742-8837
הסכמת המטופל (חתימה)
אני מאשר לספק שירותי הבריאות שלי לחשוף את המידע הבריאותי האישי שלי לחברת Massive Bio ולקבלני המשנה שלה לצורך המטרות המתוארות לעיל, כולל ניתוח זכאות לניסויים קליניים, אפשרויות אבחון ואופטימיזציה טיפולית.