Formulaire d’Autorisation PIPEDA et de Consentement Éclairé

Formulaires de Consentement Éclairé et PIPEDA

Dernière mise à jour : 11/10/2025

Consentement Éclairé

AUTORISATION D’UTILISATION ET DE DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LA SANTÉ

En signant ce document, je demande et autorise Massive Bio Inc. (« Massive Bio ») à me fournir des Services ainsi qu’à mon fournisseur de soins de santé (si nécessaire). Ma signature électronique crée un accord juridiquement contraignant conformément aux lois canadiennes applicables. Je confirme que j’ai atteint l’âge de la majorité dans la province ou le territoire où je reçois des services de santé.

Informations à divulguer et à utilizer

J’autorise mes prestataires et établissements de santé à divulguer tous les dossiers nécessaires pour que Massive Bio puisse fournir ses Services, y compris les informations pertinentes à mon diagnostic, traitement et historique médical.
Cela peut inclure, selon le cas:
• Résumés de sortie d’hôpital, notes de consultation et historique des traitements
• Résultats de laboratoire et de pathologie (y compris tests génétiques ou génomiques)
• Radiologie et imagerie diagnostique (radiographies, scanners ou IRM)
• Dossiers de médication et procédures, rapports opératoires ou chirurgicaux et documentation associée

Informations sensibles : Ces dossiers peuvent inclure des informations concernant le traitement de la santé mentale, le traitement des troubles liés à l’usage de substances, le statut VIH/SIDA, les maladies sexuellement transmissibles ou les résultats de tests génétiques.
J’autorise spécifiquement la divulgation de ces informations à Massive Bio aux fins décrites dans cette autorisation.

Objet de la divulgation

Les informations décrites ci-dessus seront utilisées et divulguées par Massive Bio et ses sous-traitants autorisés afin de:
• Analyser l’éligibilité aux essais cliniques et les résultats des tests de biomarqueurs;
• Fournir des services de correspondance diagnostique et thérapeutique;
• Coordonner la navigation dans les essais, les rendez-vous et les communications avec mes prestataires de soins de santé.

Autorisation volontaire

Cette autorisation est volontaire. Le refus de la signer n’affectera pas mon traitement, le paiement de mes soins ou mon admissibilité aux prestations de santé.
Massive Bio peut communiquer avec mes prestataires de soins de santé afin de recueillir des données médicales, de vérifier les tests de biomarqueurs et de coordonner, en mon nom, les activités liées aux essais cliniques.

Droit de retirer le consentement

Je peux révoquer cette autorisation à tout moment en informant Massive Bio par écrit à l’adresse [email protected]. La révocation prend effet dans les 30 jours suivant l’accusé de réception et interrompt tout nouveau traitement des informations identifiables. Les informations déjà utilisées ou divulguées peuvent continuer à être conservées conformément à la loi ou pour garantir l’intégrité des données.

Communication et mesures de sécurité

Massive Bio peut utiliser des méthodes de communication sécurisées, y compris le courriel chiffré, les portails pour patients et les systèmes de transfert de fichiers sécurisés, afin de garantir la confidentialité de vos informations personnelles sur la santé.

Massive Bio respecte la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE / PIPEDA) ainsi que les lois provinciales applicables régissant les responsables de l’information en matière de santé.

Destinataires des informations

Le personnel et les agents de Massive Bio réalisant les Services autorisés par ce formulaire
Les fournisseurs et sous-traitants (par exemple, laboratoires, centres de tests génomiques, organisations de recherche sous contrat, entreprises pharmaceutiques ou de diagnostic, et partenaires de données du monde réel)
Les sites d’essais cliniques et les investigateurs impliqués dans le dépistage ou les activités de coordination

Avertissement et limites des services
Massive Bio n’est pas un prestataire de soins de santé et n’exerce aucune activité médicale. Les rapports fournis ont exclusivement un objectif éducatif et informatif. Toute décision relative au traitement relève uniquement du médecin traitant de l’utilisateur. Massive Bio ne saurait être tenue responsable des résultats cliniques découlant de ces décisions.

Avertissement relatif à l’inscription aux essais cliniques
La participation aux essais cliniques est déterminée exclusivement par le sponsor de l’essai ou par l’investigateur. Massive Bio facilite l’évaluation de l’éligibilité et l’orientation des patients, mais ne contrôle en aucun cas l’inscription et ne garantit aucune acceptation.

Analyses propriétaires et confidentielles
Les analyses et rapports produits par Massive Bio reposent sur des algorithmes propriétaires ainsi que sur l’expertise d’experts qualifiés. Les sources de données spécifiques et les contributeurs restent strictement confidentiels et ne sont pas divulgués publiquement.

Conservation et utilisation des informations
Massive Bio peut conserver et utiliser des informations anonymisées et agrégées après la fourniture des services, à des fins de recherche, d’analyses fondées sur des données réelles (real-world evidence) et d’amélioration des produits. Les données anonymisées ne sont pas soumises à la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (PIPEDA). Cette autorisation demeure valable pendant dix (10) ans à compter de la date de signature, sauf révocation anticipée. Les données seront stockées au Canada lorsque la loi l’exige.

Divulgation du soutien des sponsors
Dans certains cas, un sponsor d’essai clinique (par exemple, une société pharmaceutique) peut fournir un soutien financier à Massive Bio afin de couvrir les services de conciergerie, d’orientation ou de coordination finale pour le patient et/ou son médecin traitant, une fois la décision de participer à un essai éligible prise. Ce soutien est versé directement à Massive Bio et n’affecte en aucun cas vos droits, le coût de vos soins ou votre admissibilité à un essai.Massive Bio demeure indépendant, et le médecin conserve l’entière autorité décisionnelle clinique.

Droits des patients et informations de contact
Vous avez le droit d’accéder à vos informations personnelles, de les corriger et de les retirer conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (PIPEDA). Pour toute question ou demande, veuillez contacter:

Responsable de la conformité des données : Cagatay M. Culcuoglu
Email : [email protected]
Téléphone : +1-844-627-7246 Fax : +1-844-742-8837

Consentement du patient (Signature)
J’autorise mon prestataire de soins de santé à divulguer mes informations personnelles de santé à Massive Bio et à ses sous-traitants aux fins décrites ci-dessus, y compris l’analyse d’éligibilité aux essais cliniques, les options diagnostiques et l’optimisation thérapeutique.