Formularz Zgody i Upoważnienia PIPEDA

Formularze Świadomej Zgody i PIPEDA

Ostatnia aktualizacja: 11/10/2025

Świadoma Zgoda

UPOWAŻNIENIE DO WYKORZYSTANIA I UJAWNIANIA DANYCH OSOBOWYCH DOTYCZĄCYCH ZDROWIA

Podpisując niniejszy dokument, proszę i upoważniam firmę Massive Bio Inc. („Massive Bio”) do świadczenia usług dla mnie oraz mojego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej (w razie potrzeby). Mój podpis elektroniczny tworzy prawnie wiążącą umowę zgodnie z obowiązującym prawem kanadyjskim. Potwierdzam, że osiągnąłem/osiągnęłam pełnoletność w prowincji lub terytorium, w którym otrzymuję świadczenia zdrowotne.

Informacje do udostępnienia i wykorzystania

Upoważniam moich świadczeniodawców opieki zdrowotnej oraz placówki medyczne do przekazania wszystkich dokumentów niezbędnych, aby Massive Bio mogło świadczyć swoje usługi, w tym informacji związanych z moją diagnozą, leczeniem i historią medyczną.
Mogą one obejmować, w zależności od przypadku:
• Podsumowania wypisów szpitalnych, notatki konsultacyjne oraz historię leczenia
• Wyniki badań laboratoryjnych i patologicznych (w tym testy genetyczne lub genomowe)
• Wyniki badań radiologicznych i diagnostycznych (RTG, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny)
• Dokumentację dotyczącą leków i procedur, raporty operacyjne lub chirurgiczne oraz powiązaną dokumentację

Informacje wrażliwe: Dokumentacja ta może zawierać informacje dotyczące leczenia zdrowia psychicznego, leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, statusu HIV/AIDS, chorób przenoszonych drogą płciową lub wyników testów genetycznych. Niniejszym wyraźnie upoważniam do przekazania takich informacji firmie Massive Bio w celach opisanych w niniejszym upoważnieniu.

Cel ujawnienia informacji

Powyższe informacje będą wykorzystywane i ujawniane przez Massive Bio oraz jej upoważnionych podwykonawców w celu:
• Analizy kwalifikowalności do badań klinicznych oraz wyników testów biomarkerów;
• Świadczenia usług dopasowania diagnostycznego i terapeutycznego;
• Koordynacji nawigacji w badaniach klinicznych, umawiania wizyt oraz komunikacji z moimi świadczeniodawcami opieki

zdrowotnej.

Dobrowolne upoważnienie

Niniejsze upoważnienie jest dobrowolne. Odmowa podpisania nie wpłynie na moje leczenie, płatności ani uprawnienia do świadczeń zdrowotnych.
Massive Bio może komunikować się z moimi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej w celu pozyskania danych medycznych, weryfikacji wyników testów biomarkerów oraz koordynacji działań związanych z badaniami klinicznymi w moim imieniu.

Prawo do wycofania zgody

Mogę w każdej chwili cofnąć niniejsze upoważnienie, powiadamiając o tym Massive Bio na piśmie pod adresem [email protected]. Cofnięcie zgody staje się skuteczne w ciągu 30 dni od potwierdzenia otrzymania i wstrzymuje dalsze przetwarzanie identyfikowalnych informacji. Informacje już wykorzystane lub ujawnione mogą być nadal przechowywane zgodnie z wymogami prawa lub w celu zachowania integralności danych.

Komunikacja i środki bezpieczeństwa

Massive Bio może korzystać z bezpiecznych metod komunikacji — w tym szyfrowanej poczty elektronicznej, portali pacjentów oraz bezpiecznych systemów przesyłania plików — w celu zapewnienia poufności Twoich danych osobowych dotyczących zdrowia. Massive Bio przestrzega Ustawy o ochronie informacji osobowych i dokumentów elektronicznych (PIPEDA) oraz obowiązujących przepisów prowincjonalnych regulujących podmioty zarządzające informacjami zdrowotnymi.

Odbiorcy informacji

Pracownicy i agenci Massive Bio wykonujący usługi dozwolone na podstawie niniejszego formularza
Dostawcy i podwykonawcy (np. laboratoria, placówki wykonujące testy genomiczne, organizacje badań kontraktowych, firmy farmaceutyczne lub diagnostyczne oraz partnerzy zajmujący się danymi rzeczywistymi)
Ośrodki badań klinicznych oraz badacze zaangażowani w działania przesiewowe lub koordynacyjne

Zastrzeżenia i ograniczenia usług

Massive Bio nie jest świadczeniodawcą usług medycznych i nie prowadzi praktyki lekarskiej. Raporty sporządzone przez firmę mają charakter wyłącznie edukacyjny i informacyjny. Wszystkie decyzje dotyczące leczenia podejmuje wyłącznie Twój lekarz prowadzący. Massive Bio nie ponosi odpowiedzialności za wyniki kliniczne wynikające z tych decyzji.

Zastrzeżenie dotyczące uczestnictwa w badaniach klinicznych: Uczestnictwo w badaniach klinicznych jest określane wyłącznie przez sponsora badania lub badacza. Massive Bio wspiera dopasowanie do wymagań kwalifikacyjnych i nawigację, lecz nie kontroluje procesu rekrutacji ani nie gwarantuje przyjęcia.

Proprietarne i poufne analizy: Analizy i raporty Massive Bio wykorzystują algorytmy własnościowe oraz wiedzę ekspertów. Konkretne źródła danych i osoby uczestniczące w opracowaniu są poufne i nie są ujawniane publicznie.

Przechowywanie i wykorzystanie informacji

Massive Bio może przechowywać i wykorzystywać zanonimizowane i zagregowane informacje po zakończeniu świadczenia usług w celu wspierania badań, analiz opartych na danych rzeczywistych (real-world evidence) oraz doskonalenia produktów. Dane zanonimizowane nie podlegają przepisom PIPEDA. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne przez dziesięć (10) lat od daty podpisu, chyba że zostanie wcześniej odwołane. Dane będą przechowywane w Kanadzie tam, gdzie wymagają tego przepisy prawa.

Ujawnienie wsparcia sponsora

W niektórych przypadkach sponsor badania klinicznego (np. firma farmaceutyczna) może udzielić wsparcia finansowego Massive Bio w celu pokrycia usług concierge, nawigacji lub koordynacji końcowego etapu dla pacjenta i/lub jego lekarza prowadzącego, po podjęciu decyzji o uczestnictwie w kwalifikującym się badaniu. Wsparcie to jest przekazywane bezpośrednio do Massive Bio i nie wpływa na Twoje prawa, koszty opieki ani kwalifikowalność do jakiegokolwiek badania. Massive Bio pozostaje niezależną organizacją, a Twój lekarz zachowuje pełną odpowiedzialność za decyzje kliniczne.

Prawa pacjenta i dane kontaktowe

Masz prawo do dostępu, poprawiania oraz wycofania swoich danych osobowych zgodnie z PIPEDA. W razie pytań lub wniosków skontaktuj się z:
Inspektor ds. zgodności danych: Cagatay M. Culcuoglu
Adres poczty elektronicznej: [email protected]
Telefon: +1-844-627-7246 Faks: +1-844-742-8837

Zgoda pacjenta (podpis)

Upoważniam mojego świadczeniodawcę do ujawnienia moich danych medycznych osobie Massive Bio oraz jej podwykonawcom w celach opisanych powyżej, w tym w celu analizy kwalifikowalności do badań klinicznych, oceny opcji diagnostycznych oraz optymalizacji terapii.